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参加职工医保，可以享受哪些待遇？

转载 方璜于 2024/04/08 08:05:30 发布 IP属地：未知 来源：微信公众号 作者：奉新发布 27 阅读 0 评论 0 点赞


职工医保待遇包括参保人员个人账户划拨、门诊待遇、住院待遇、大病保险待遇、生育保险待遇。
下面带您详细了解一下：

一、个人账户
1.资金来源：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；灵活就业人员个人账户计入水平为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%，目前每人每月划入标准为77元。
2.使用范围：职工医保个人账户主要用于支付参保人员本人在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用（含门诊和住院），还可用于支付参保人员本人在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
根据职工医保门诊共济保障制度，实现家庭成员个人账户共济。通过授权后，职工医保个人账户可用于其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用（含门诊和住院），以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；也可以实现职工医保个人账户用于其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费及购买与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品（宜春惠民保）的个人缴费。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

二、门诊待遇
1.普通门诊统筹：参保职工普通门诊就医发生的政策范围内医疗费用纳入门诊统筹保障范围。一个自然年度内，职工普通门诊统筹的起付线300元，在职人员在一级及以下、二级、三级医疗机构的支付比例分别为65%、60%、55%；退休人员在一级及以下、二级、三级医疗机构的支付比例分别为70%、65%、60%。定点零售药店的支付比例按照一级及以下医疗机构支付比例执行。在职人员的年度支付限额2000元，退休人员3000元。
江西省内宜春市以外统筹地区就医的，无需办理备案手续。
省外异地就医转诊备案方式：参保人员可通过电话办理（0795-4620633），国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、赣服通--医保专区、江西医保网上服务大厅（https://ggfw.ybj.jiangxi.gov.cn）等线上途径办理；也可到各医保服务窗口现场办理。已办转诊手续的需要先行自付10%，未办转诊手续的需要先行自付20%。
2.门诊特殊慢性病病种待遇：参保人员患有门诊慢特病（目前44种，其中Ⅰ类9种，Ⅱ类35种），在县人民医院或县中医院备案登记后，在定点医院门诊治疗该病种发生的政策范围内费用纳入统筹基金支付范围，不设起付线，按职工基本医疗保险规定的住院支付比例进行报销。Ⅰ类门诊特殊慢性病年度内按住院最高支付限额报销；Ⅱ类门诊特殊慢性病根据病种执行一定的最高限额，患多个Ⅱ类慢性病病种的，每增加一种，在最高限额病种的基础上年度内支付限额增加2000元。

三、住院待遇
1.起付标准：一级医疗机构200元、二级医疗机构500元、三级医疗机构800元（每次住院都需要起付线）。治疗精神病发生的住院医疗费用报销不设起付线；恶性肿瘤放化疗发生的医疗费用在一个自然年度内自第二次住院起不设起付线。
2.政策范围内医疗费用报销比例：一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%。
江西省内宜春市以外统筹地区就医的，无需办理备案手续。省外异地就医，按规定办理了异地安置的人员执行统筹地区同等级医院住院医疗费用报销标准；按规定办理了转诊转院手续的人员发生的政策范围内的医疗费用个人先行自付比例为10%，未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续的，个人先行自付20%。
3.封顶线：年度内职工医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。

四、大病保险待遇
医疗保险统筹基金年度内累计支付10万元以上的医疗费用，由大病保险基金按规定给予报销。
1.起付标准：一级医疗机构200元，二级医疗机构500元，三级医疗机构800元。
2.报销比例：90%，先行自付比例、药品、诊疗目录与职工基本医疗保险相同。
3.封顶线：年度内大病保险最高支付限额为40万元。

五、生育保险待遇
本市行政区域范围内的机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其在职职工和有意愿无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险时同步参加生育保险。
1.生育医疗费用待遇：自参保缴费三十日后，女职工和男职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇。不再实行产前检查门诊和计划生育手术门诊定额报销，统一执行赣医保字〔2023〕41号文件规定的生育门诊报销政策，生育门诊报销封顶后参保女职工可继续按规定享受职工医保普通门诊待遇。
①生育门诊医疗费用。参加生育保险的女职工和男职工的未就业配偶在定点医疗机构发生的政策范围内生育门诊医疗费用报销不设起付线，由统筹基金按照100%支付，最高支付限额1200元，低于最高支付限额的，按实际费用支付。生育门诊医疗费用统筹基金支付费用不纳入职工医保普通门诊统筹支付限额计算。
②住院分娩医疗费用。参加我省生育保险的女职工和男职工的未就业配偶在定点医疗机构发生的政策范围内住院分娩（含顺产、剖宫产、住院分娩并发症等）医疗费用报销不设起付线，统筹基金支付比例分别为二级及以下医疗机构100%、三级医疗机构90%。统筹基金支付费用纳入职工基本医保、大病保险封顶线合并计算。住院分娩以外的生育医疗费用报销按照职工医保普通住院待遇执行。
2.生育津贴待遇：在江西省范围内女职工连续缴费至生育时满一年以上（含合并实施前的生育保险缴费时限）且生育后处于正常缴费状态的，享受生育津贴待遇。行政机关、全额拨款事业单位在编在岗职工以及男职工未就业配偶不享受生育津贴。

六、意外伤害住院报销
意外伤害指意外导致身体受到伤害，是外来的、突发的、非本意的外在原因引起的，因可能存在第三者责任等不予报销情形，故报销前要实施外伤调查、审批流程，审核通过后报销按职工基本医疗保险规定的住院待遇。
1.入院备案：宜春市外住院的，参保人员在入院后24小时内（节假日顺延）拨打县医保局备案电话0795-4630699（节假日：0795-4620633）；宜春市内住院的无需电话备案。
2.不予报销的费用：①应当从工伤保险基金中支付的；②应当由第三人负担的；③应当由公共卫生负担的；④在境外就医的。

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