辖区内0～6岁儿童和其他重点人群（包括传染病人密切接触者、老年人等）

❶预防接种管理。医务人员及时为辖区内所有居住满3个月的0~6岁儿童，建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。采取电话预约等多种方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和注意事项。每半年对辖区内儿童的预防接种卡核查和整理1次。

❷预防接种服务。根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。在部分省份或重点地区，对重点人群进行应急接种或疫苗强化免疫接种。

❸对有疑似预防接种异常反应的儿童事件进行处理和报告。

随着年龄的增长，老年人的心、脑、肾等各个脏器生理功能减退，代谢功能紊乱，免疫功能低下，易患高血压、糖尿病、冠心病及肿瘤等各种慢性疾病。这些疾病致残率极高，开展健康管理服务能早期发现疾病，早期开展治疗，可以预防疾病的发生发展，减少并发症，降低致残及病死率。      

老年人健康管理服务的对象指的是65岁以上老年人，包括65岁。凡是在社区居住半年以上的老年人，无论户籍和非户籍人口，都能在居住地乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）享受到老年人健康管理服务。 

每年对老年人进行一次健康管理服务。内容包括：

❶生活方式和健康状况评估。通过询问，了解老年人基本健康状况、生活自理能力与吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等生活方式，以及既往所患疾病，目前慢性疾病常见症状与治疗情况等；

❷每年进行一次较全面的健康体检，包括一般体格检查与辅助检查。辅助检查项目包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、腹部B超、心电图。

0～6岁儿童健康管理内容包括：

① 新生儿家庭访视；

② 新生儿满月健康管理；

③ 婴幼儿健康管理；

④ 学龄前儿童健康管理。

0-6岁儿童健康管理能为孩子一生的健康奠定重要的成长基础。医生根据儿童不同时期的生长发育特点，开展儿童保健系列服务，以保障和促进儿童身心健康发育，减少疾病的发生。同时，通过对儿童健康监测和重点疾病的筛查，还可以对儿童的出生缺陷，做到早发现，早治疗，预防和控制残疾的发生和发展，从而提高生命质量。

妇女怀孕后，从产前、孕期全程到产后42天都可享受到健康管理服务。内容包括：孕早期健康管理、孕中期健康管理、孕晚期健康管理、产后访视、产后42天健康检查等健康管理服务。     

到医疗卫生机构测量血压时，非同日三次测量结果：高压（收缩压）都大于或等于140mmHg,或者低压（舒张压）都大于或等于90mmHg，就可以诊断为高血压。如果高血压患者在服用降压药物期间，虽然测得血压值不高，仍属于高血压，因为这是在药物控制下的血压，一旦停了降压药，血压仍会升高的。 

患了高血压也许没什么症状，但高血压是“无声的杀手”，每时每刻都在损害着患者的健康。如果血压没有得到很好的控制，损伤到大脑，会引起脑卒中（中风）偏瘫，造成半身不遂、痴呆等；损伤到心脏，会引起心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等；损伤到眼睛，可引起眼底视网膜病变甚至可能导致失明；损伤到肾，可引起肾功能不全。

对辖区内确诊的常住肺结核患者。对辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者（包括耐多药患者）开展推介转诊，对结核病患者进行随访管理，询问患者病情发展变化，掌握患者服药后有无不良反应，监督其规范服药和按时复查。  

对辖区严重精神障碍患者进行登记管理，在专业机构指导下对在家居住的严重精神疾病患者进行治疗指导和康复指导。  

严重精神障碍患者的及时发现可以使患者得到早期治疗、正确干预，避免病情发展。如果家人发现以下现象就要引起注意：难以入睡、易惊醒；情感冷漠，失去以往的热情；喜欢独处、自语自笑，生活懒散，发呆发愣，外出游荡，夜不归家；敏感多疑，沉默少语，不与人交往；语言表达异常、话题不多、语句简单、内容单调；脱离现实，沉湎于幻想之中等。家人发现这些表现应主动与社区卫生服务中心或乡镇卫生院的医生联系，得到他们的帮助和指导。

首先慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。与有害气体及有害颗粒的异常炎症反应有关，致残率和病死率很高，全球40岁以上发病率已高达9%～10%。

 其次项目服务规范明确了服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中慢阻肺病患者，服务内容包括建档、随访评估和分类干预、健康检查等，同时为方便各地开展服务，确保服务质量，明确了分类随访服务流程、服务要求、评价指标，并提供了有关服务记录表，供参照执行。

（一）建档

对辖区内慢阻肺病患者，已经有健康档案的，增加慢阻肺病随访服务相关内容；尚未建立健康档案的，应建立健康档案并记录慢阻肺病随访服务相关内容。

（二）首次随访

确诊为慢阻肺病的服务对象，进行首次随访时，需记录其吸烟史、用药情况、肺功能指标；若其近一年无肺功能检查结果，建议其在有条件的医疗机构进行肺功能检测，登记肺功能相关指标。首次随访应通过门诊或入户随访完成。

（三）随访评估和分类干预

对于确诊慢阻肺病的患者，每年至少提供4次随访，了解患者症状、用药情况和是否有急性加重情况等，相关信息应及时录入《慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表》，具体随访内容如下： 

1.随访患者是否有呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变、发热，或出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状，或出现口唇紫绀、外周水肿体征，或出现严重并发症如心律失常、心力衰竭等，对有急性加重症状的患者及时转诊到上级医院进一步诊治。对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。 

2.若不需转诊，询问上次随访到此次随访期间患者慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷等呼吸系统症状发作及控制情况。 

3.随访患者用药情况，评价患者用药依从性，指导患者正确使用吸入药物装置。 

4.随访患者危险因素暴露情况。对于吸烟者要教育、督促戒烟。对于居住环境中使用生物燃料者，劝说其加强通风、改用清洁能源。对于仍有粉尘职业接触者，劝说其加强职业防护。

5.随访了解患者是否有慢阻肺病的合并症及共患疾病，包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。 

6.如果患者长期家庭氧疗，随访患者每天氧疗时间、吸氧流量、有无不良反应。 

7.随访时行脉搏氧饱和度（SpO2）检查；随访患者是否每年行肺功能检测，登记相关指标：一秒钟用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）及一秒率（FEV1/FVC）、FEV1占预计值百分比。建议慢阻肺病患者每年至少进行1 次肺功能检测。

8.随访过程中发现患者有频繁急性加重、长期SpO2＜90%、现有药物无法维持症状稳定、药物不良反应难以控制、新发合并症或原有合并症加重等情况，及时建议并协助患者联系上级医院进行就诊，并记录患者病情变化及治疗调整情况。

（四）健康检查

对确诊的慢阻肺病患者，每年提供1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。具备条件的基层医疗卫生机构可提供1 次肺功能检测。具体内容参照《居民健康档案服务规范》健康体检表。

每年为65岁及以上老年人做1次中医体质辨识，根据不同体质进行个体化中医健康指导。针对0～36个月儿童主要健康问题，在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长、保育员进行儿童中医调养指导。

卫生监督是政府实施行政管理的具体行政行为。各级政府卫生行政部门为维护公民健康权益，依据卫生法律法规和标准，对特定人和机构，如医疗机构、食品行业、毒害行业、公共场所、供水单位以及学校等部门单位的相关卫生工作，做出许可、强制、检查、处罚、指导等行为，以保证居民与社会的卫生安全。

卫生监督协管是指乡镇卫生院、村卫生室及社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构、协助县（市、区）卫生监督机构，在辖区内依法开展食品安全信息报告、职业卫生咨询指导、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血信息反馈报告等工作，并接受卫生监督机构的业务指导。

传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。主要有：

❶经空气传播的呼吸道传染病。如：流行性感冒、肺结核、腮腺炎、麻疹、百日咳等。

❷通过饮食传播引起的消化道传染病。如：细菌性痢疾、甲型肝炎等。

❸经蚊虫、血液等传播的传染病。如：乙型肝炎、疟疾、流行性乙型脑炎、丝虫病等。

❹由接触体表传播的传染病。如：血吸虫病、沙眼、狂犬病、破伤风、淋病等。

突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因的疾病，还有重大的食物中毒和职业中毒，以及其他严重影响公众健康的事件。

凡是辖区内居住半年以上的居民，包括户籍及非户籍居民都可以与乡镇卫生院（或者社区卫生服务中心）、村卫生室（或者社区卫生服务站）工作人员进行签约。2024年辖区主要以65岁及以上老年人、高血压、糖尿病、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、脱贫人员、优抚人员、恶性肿瘤患者、肺结核患者及严重精神障碍患者为重点签约对象，一般人群也可以签约。

1、基本医疗服务

涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。包括一般诊疗服务、血压、血糖、心电图、血型检测。

2、建立居民健康档案

家庭医生会为您建立居民健康档案，将用于记录您的健康管理服务记录。定期更新、补充相关健康记录，并针对您的健康问题，家庭医生团队将为您提供个性化健康指导服务。

3、健康教育

家庭医生为签约居民提供健康生活方式、可干预危险因素、传染病疾病预防等健康教育知识。

4、预防接种服务

家庭医生将按照国家免疫规划疫苗接种程序为0-6周岁儿童进行常规接种，为高危人群进行应急接种。

5、0-6岁儿童健康管理服务

家庭医生会进行定期儿童保健和健康检查，服务时间分别在出生7天内、1/3/6/8/12/18/24/30/36月龄、4/5/6岁。

6、孕产妇健康管理服务

家庭医生会定期产前随访服务，对孕妇的健康状况和胎儿生长发育进行评估和指导。同时指导自我监护方法、自然分娩、母乳喂养、孕期并发症和合并症防治。产后一周提供产后访视服务。

7、老年人健康管理

家庭医生每年为65岁以上老年人提供一次健康体检服务，体检项目齐全：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超，同时进行中医药健康管理服务（中医体质辨识）。

8、高血压、二型糖尿病患者健康管理

家庭医生提供至少4次面对面随访服务，免费测量血压、血糖，进行随访评估，并给予针对性的健康指导和健康教育。

9、严重精神障碍患者管理

家庭医生为严重精神障碍患者进行健康教育、健康咨询、信息管理、治疗随访和康复指导。在病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行一次健康检查。

10、慢性阻塞性肺疾病患者

每年至少提供4次随访、至少1次肺功能检测、1次健康体检，并根据病情增加随访次数，进行健康指导和随访监测。

11、结核患者健康管理服务

家庭医生为肺结核患者进行治疗随访和康复指导。

12、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务

家庭医生在接到传染病疫情通知后，将尽快开展救治，及时上报，开展相关流行病学调查，采取有效的防控措施。

13、卫生监督协管服务

在学校传染病流行期间，家庭医生将对学校的防控工作进行巡查和指导，保障学生能在一个安全健康的环境下学习和成长。

为了您的身体健康请广大居民积极参与到基本公共卫生服务中来！